年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○ 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
管 理 者
住 所 電話番号
氏 名
現
に
管
理
す
る
施
設
種 類 □ 病院 □ 診療所 □ 助産所
名 称
所 在 地 電話番号
診療科名
診 療 日
診療時間
病 床 数 床
従 業 者 定 員
（人）
医 師 歯 科 医 師 助 産 師 そ の 他 合 計
新
た
に
管
理
す
る
施
設
種 類 □ 病院 □ 診療所 □ 助産所
名 称
所 在 地 電話番号
診療科名
診 療 日
診療時間
病 床 数 床
従 業 者 定 員
（人）
医 師 歯 科 医 師 助 産 婦 そ の 他 合 計
現に管理 する施設 との関係
距 離 ㎞
連 絡 方 法
連 絡 に 要 す る 時 間
時間 分
２以上の施設 を管理する理 由
